Coordination inter-acteurs

Vigie continuité de soin / parcours

L'IA détecte automatiquement les ruptures de soin (absence > 7 jours, perdu de vue, défaut de consultation programmée) et alerte le référent. Détection passée de J+30 à J+8.

Approfondissement

L'IA scanne en continu les présences, les rendez-vous médicaux planifiés et les indicateurs d'activité de chaque usager suivi. Si un résident ne sort plus de sa chambre depuis 3 jours, si un patient en CSAPA n'est pas venu à 2 RV consécutifs, si un jeune de SAVS ne répond plus depuis 7 jours, une alerte automatique est envoyée au référent.

Les ruptures de soin sont détectées avant qu'elles ne deviennent perdus de vue ou abandons définitifs.

L'IA repère les signaux faibles, mais le diagnostic et la décision restent humains : le médecin coordonnateur, l'IDEC ou le psychologue arbitre chaque alerte selon son jugement clinique, immédiatement ou lors de la prochaine revue prévue.

Mise en situation

Vincent, addictologue CSAPA, reçoit lundi matin une alerte : Lina, sa patiente sous TSO, n'est pas venue à ses 2 derniers rendez-vous. Avant, il l'aurait remarqué peut-être un mois plus tard. Là, il l'appelle l'après-midi même : elle traversait une rechute. Il l'oriente vers un sevrage hospitalier dans la semaine. Délai de détection : J+8 au lieu de J+30.

Spécificités par secteur

  • PA — Personnes Âgées : SAD (rupture aide)
  • PH — Personnes en Situation de Handicap : Suivi domicile SAMSAH/SESSAD
  • PDE — Protection de l'Enfance : AEMO (perdus de vue)
  • PDS — Personnes en Difficultés Spécifiques / Addictions : CSAPA/CAARUD (rechute imminente)
  • AHI — Accueil Hébergement Insertion : CHRS (rupture parcours)

Métiers concernés

  • IDEC — Infirmier(e) Coordinateur(trice)
  • IDE — Infirmier(e) Diplômé(e) d'État
  • TS — Travailleur Social (ASS, CESF)
  • ES — Éducateur(trice) Spécialisé(e)

Indicateurs estimés

Gain estimé
Détection rupture : J+30 → J+8
KPI principal
Taux retour en soin
KPI secondaires
Réhospitalisations évitées

Estimations théoriques (±10 %) révisées selon les remontées des établissements membres de l'Observatoire.

Cas d'usage liés